みらすいWEBご注文フォーム（スマホ・タブレットからもご利用頂けます）

未来につながるおいしいお水「みらすい」をご希望される場合は、以下のフォームに必要事項をご記入し、発注ボタンを押してください。
約１～３営業日以内に担当者からお電話もしくはメールにて折り返しご確認のご連絡をさせて頂きますので、連絡先にお間違いの無いようお願い申し上げます。

発注社名 (必須)

郵便番号 (必須)（記入例：3630011）

都道府県 (必須)

住所 (必須)

メールアドレス (必須)

メールアドレス (確認用）

電話番号 (必須)

注文確認の連絡方法 (必須)

担当者名 (必須)

希望数量 (必須)※10ケース単位でのお届けになります。
ケース（１ケース24本入り）

ご購入頂きました企業様の法人名をサイト等で紹介させて頂いておりますが、もしサイトへの記載を希望されない場合はチェックをお入れ下さい。
掲載を希望しない

発注者と納品先が異なる場合のみお書入れ下さい。

納品先社名・店名

納品先郵便番号

納品先住所

納品先電話番号

納品先担当者名

お問い合わせの場合はお問い合わせ内容を簡潔に件名をご記入下さい。

その他・お問い合わせや備考などがございましたらご記入下さい。